MES COORDONNEES
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naissance
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Adresse e-mail
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| L’abonnement débute
avec le n°
n° 77
= janvier
& février
2010
n°
78
= mars
& avril 2010
n° 79 = mai & juin 2010
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Je m’abonne par virement bancaire et je
verse/j’ai versé la somme requise sur le compte 523-0402306-25
(Triodos) ou
001-3917998-50 (Fortis).
Je
m’abonne par domiciliation. J’ai créé une domiciliation
via ma banque en ligne (n° d'identification 479486737) ou j’imprime
la fiche
de domiciliation et vous la faxe
(04.225.94.27) ou vous l’envoie par la poste (Imagine, 23 rue
Pierreuse, B-4000
Liège) dûment complétée et signée.
Je
souhaite m’abonner par domiciliation mais ne peux imprimer la fiche.
Envoyez-moi cette fiche que je vous
renverrai signée.
Je
souhaite recevoir une facture.
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postal |
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Téléphone |
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L’abonnement débute
avec le n°
n° 77
= janvier
& février 2010
n°
78
= mars & avril 2010
n° 79 = mai & juin 2010
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Raison du cadeau
(facultatif)
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Je paie/j’ai payé cet abonnement
par
virement bancaire au compte 523-0402306-25
(Triodos) ou 001-3917998-50
(Fortis).
Je
paie/j’ai payé cet
abonnement
par domiciliation. J’ai créé une domiciliation
via ma banque en ligne (n° d'identification
479486737) ou j’imprime la fiche
de domiciliation et vous la faxe
(04.225.94.27) ou vous l’envoie par la poste (Imagine, 23 rue
Pierreuse, B-4000
Liège) dûment complétée et signée.
Je souhaite payer cet abonnement par domiciliation mais ne peux imprimer la fiche. Envoyez-moi
cette fiche que je vous
renverrai signée.
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| J’OFFRE
EGALEMENT UN ABONNEMENT A : |
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Prénom |
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postal |
| Localité |
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Pays
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avec le n°
n° 77
= janvier & février 2010
n°
78
= mars & avril 2010
n° 79 = mai & juin 2010
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Raison du cadeau
(facultatif)
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Je paie/j’ai payé cet abonnement
par
virement bancaire au compte 523-0402306-25
(Triodos) ou 001-3917998-50
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par domiciliation. J’ai créé une domiciliation
via ma banque en ligne (n° d'identification
479486737) ou j’imprime la fiche
de domiciliation et vous la faxe
(04.225.94.27) ou vous l’envoie par la poste (Imagine, 23 rue
Pierreuse, B-4000
Liège) dûment complétée et signée.
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